Einlegen von Widersprüchen

  Angehörige

Wann kann Widerspruch eingelegt werden?

Zur Beantragung von Pflegeleistungen müssen viele Anträge bei der Pflegekasse gestellt werden.

Nicht immer werden diese auf das erste Mal genehmigt. Es muss also Widerspruch eingereicht werden. 

Welche Fristen müssen berücksichtigt werden?

Ab Erhalt eines Ablehnungsbescheids von der Pflegekasse hat die antragstellende Person einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Hierfür ist in einem ersten Schritt ein formloser schriftlicher Widerspruch ausreichend, um die Frist einhalten zu können.

In einem zweiten Schritt ist jedoch eine Begründung notwendig.

Ist die Frist von einem Monat abgelaufen und es wurde kein Einspruch eingelegt, dann kann nach sechs Monaten ein erneuter Antrag auf Pflegeleistungen gestellt werden. Im Falle einer Genehmigung des Neuantrags können die Leistungen allerdings nicht rückwirkend zum initialen Antrag in Anspruch genommen werden. 

Was gilt es bei der Begründung des Widerspruchs zu beachten?

Dem Ablehnungsbescheid der Pflegekasse sollte unbedingt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (gesetzlich Versicherte) bzw. MEDICPROOF (privat Versicherte) beiliegen.

Falls dies nicht der Fall ist, sollte dies auf jeden Fall angefordert werden.

Auf Grundlage dessen kann begründet werden, warum Sie der Meinung sind, dass die pflegebedürftige Person falsch bewertet wurde. Für die Einreichung der Begründung gibt es keine gesetzlich vorgeschriebene Frist. Sinnvoll ist es jedoch nicht zu lange zu warten, ansonsten kommt es nur zu einer Verzögerung des Prozesses. 

Tipps

Pflegetagebuch

Empfehlenswert ist ein Pflegetagebuch über mehrere Wochen zu führen, in dem Tätigkeiten beschrieben sind, bei denen die pflegebedürftige Personen Unterstützung benötigt.

Somit kann ein Abgleich zwischen dem Gutachten und dem Pflegetagebuch erfolgen. Die Notizen des Pflegetagebuch können dem Widerspruch beigelegt werden.

Falls Unterstützung bei der Formulierung des Widerspruchs nötig ist, kann sich an Beratungsstellen (z. B. Pflegestützpunkte) gewendet werden. Die Begründung ist maßgeblich für den Erfolg des Einspruchs entscheidend. 

Ablauf der zweiten Begutachtung

Ist der Widerspruch angenommen, wird ein Termin für eine Zweitbegutachtung vereinbart. Auch hier ist eine Vorbereitung auf den Termin mit Bereithalten des Pflegetagebuchs sehr sinnvoll. Auch eine aktuelle Übersicht der ärztlichen Diagnosen kann erforderlich sein. 

Meist ist die zweite Begutachtung erfolgsversprechend.

Wenn dies nicht der Fall ist, muss der Widerspruch bei der Pflegekasse aufrechterhalten werden. Der entsprechende Antrag dafür liegt dem Bescheid der Pflegekasse bei. Nur dadurch besteht die Möglichkeit auf einen „klagefähigen Bescheid“. Dieser ist notwendig, um eine Klage beim Sozialgericht einlegen zu können. Hierbei entstehen in der Regel keine Kosten.

Literatur

Verbraucherzentrale (2021): Pflegegrad abgelehnt. So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage. Online verfügbar unter: https://www.verbraucherzentrale.de/wissen/gesundheit-pflege/pflegeantrag-und-leistungen/pflegegrad-abgelehnt-so-wehren-sie-sich-mit-widerspruch-und-klage-11547 (zuletzt geprüft am 05.01.2022)

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Wissenschaftliche Mitarbeiterin im Projekt CARE REGIO am Universitätsklinikum Augsburg

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