Wunddokumentation
Wozu wird eine Wunddokumentation benötigt?
- Grundlage für eine koordinierte Therapie
- Macht Verlauf einer Wundheilung bzw. -therapie erst nachvollziehbar
- Rechtliche und ökonomische Relevanz (keine Abrechnung und kein Nachweis, wenn nicht dokumentiert)
- Für gute Teamarbeit notwendig
-> Alle für die Wunde und Wundbehandlung relevante Daten müssen festgehalten werden.
-> Durchführung mit Wunddokumentationsbögen oder über EDV-gestützte Systeme
Welche Informationen sind im Rahmen der Wunddokumentation schriftlich zu fixieren?
Wundanamnese
| Inhalte | Beispiele |
|---|---|
| Patienten-/Angehörigenwissen zum Verständnis des Krankseins | – Zu Wundursache/n – Zu Bedeutung von speziellen Maßnahmen wie z.B. Kompressionstherapie – Zu Symptomen – Zur Wundheilung |
| Wund- und therapiebedingte Einschränkungen | – Schmerzen (Stärke, Lokalisation,…) – Mobilitäts- & Aktivitätseinschränkungen – Unangenehme Gerüche, hohe Exsudatmengen, Juckreiz – Einschränkungen bei der persönlichen Hygiene – Abhängigkeit von anderen – Psychosoziale Aspekte (Trauer, Ängste) – Schlafstörungen |
| Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel | – Medizinische Kompressionsstrümpfe – An-/Ausziehhilfen – Positionierungshilfen |
| Selbstmanagementkompetenzen von Patienten und Angehörigen | – Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen – Ernährung – Mobilität – Hautschutz und -pflege – Krankheitsspezifische Maßnahmen |
| Ergänzende Angaben in der pflegerischen Wundanamnese | – Lebensalter des Patienten/ der Patientin – Soziales Umfeld – Medikamente – Unverträglichkeiten/Allergien – Immunstatus, Tumore – Kontinenzsituation – Geistiger und seelischer Zustand des Patienten/der Patientin – Lebensgewohnheiten (Rauchen, Alkohol, Bewegung, Sport) – Begleit- und Stoffwechselerkrankungen – Operationen |
Wundassessment
- Medizinische Wunddiagnose
- Wundklassifikation
- Schweregradeinteilung
- Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen (zur Wundversorgung und Grunderkrankung)
- Wundlokalisation
- Wunddauer
- Rezidivanzahl
- Wundgröße (Größte Länge und Breite, Wundtiefe, Taschen, Fisteln, Untertunnelungen)
- Wundrand/-umgebung (unterminiert, mazeriert, neurotisch ödematös, gerötet)
- Häufigste Gewebeart
- Wundgeruch
- Exsudation (Menge, Beschaffenheit, Farbe)
- Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung, Schmerzen)
Was sind die Voraussetzungen der bildlichen Wunddokumentation und wie wird diese durchgeführt?
Hintergrund: Visualisierung der schriftlichen Dokumentation des aktuellen Wundzustands und Verdeutlichung des Heilungsverlaufs
Voraussetzungen
- Aufklärung und Information des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin über die Fotoerstellung und deren Verbleib
- Einholen der Zustimmung des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin oder gesetzlichen Betreuers bzw. Betreuerin und schriftliche Dokumentation in der Akte
- Bei der Erstellung von Fotos vor Einverständniseinholung ist dieses rückwirkend einzuholen
- Eindeutige Zuordnung des Fotos zu dem jeweiligen Pflegeempfänger bzw. der Pflegeempfängerin
Durchführung
- Kenntlich machen der Wundgröße mit einem Einmalmaßband
- Erstellen der Fotos nach der Wundreinigung
- Vermeiden von Schattenbildung
- Verwenden eines neutralen, ruhigen Hintergrundes
- Achten auf ausreichende Bildschärfe
- Achten auf gleiche Lichtverhältnisse, gleichen Abstand und gleichen Winkel
- Wunde sollte mindestens 1/3 des Fotos einnehmen
- Löschen der Fotos gleich nach dem Überspielen der Speicherkarte, wenn Digitalkameras von mehreren Bereichen genutzt werden
Literatur
Protz, K. & Timm, J. H. (2020): Wundmanagement. In: I care Pflege (S. 666-691). Stuttgart: Thieme.
Protz, K. (2017): Was gehört in die Wunddokumentation?. Die Schwester Der Pfleger, 9, 40-45.
