Wunddokumentation

Wozu wird eine Wunddokumentation benötigt?

Grundlage für eine koordinierte Therapie
Macht Verlauf einer Wundheilung bzw. -therapie erst nachvollziehbar
Rechtliche und ökonomische Relevanz (keine Abrechnung und kein Nachweis, wenn nicht dokumentiert)
Für gute Teamarbeit notwendig

-> Alle für die Wunde und Wundbehandlung relevante Daten müssen festgehalten werden.

-> Durchführung mit Wunddokumentationsbögen oder über EDV-gestützte Systeme

Welche Informationen sind im Rahmen der Wunddokumentation schriftlich zu fixieren?

Wundanamnese

Inhalte	Beispiele
Patienten-/Angehörigenwissen zum Verständnis des Krankseins	– Zu Wundursache/n – Zu Bedeutung von speziellen Maßnahmen wie z.B. Kompressionstherapie – Zu Symptomen – Zur Wundheilung
Wund- und therapiebedingte Einschränkungen	– Schmerzen (Stärke, Lokalisation,…) – Mobilitäts- & Aktivitätseinschränkungen – Unangenehme Gerüche, hohe Exsudatmengen, Juckreiz – Einschränkungen bei der persönlichen Hygiene – Abhängigkeit von anderen – Psychosoziale Aspekte (Trauer, Ängste) – Schlafstörungen
Vorhandene wundbezogene Hilfsmittel	– Medizinische Kompressionsstrümpfe – An-/Ausziehhilfen – Positionierungshilfen
Selbstmanagementkompetenzen von Patienten und Angehörigen	– Umgang mit wund- und therapiebedingten Einschränkungen – Ernährung – Mobilität – Hautschutz und -pflege – Krankheitsspezifische Maßnahmen
Ergänzende Angaben in der pflegerischen Wundanamnese	– Lebensalter des Patienten/ der Patientin – Soziales Umfeld – Medikamente – Unverträglichkeiten/Allergien – Immunstatus, Tumore – Kontinenzsituation – Geistiger und seelischer Zustand des Patienten/der Patientin – Lebensgewohnheiten (Rauchen, Alkohol, Bewegung, Sport) – Begleit- und Stoffwechselerkrankungen – Operationen

Tabelle 1: Inhalte der Wundanamnese

Wundassessment

Medizinische Wunddiagnose
Wundklassifikation
Schweregradeinteilung
Bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen (zur Wundversorgung und Grunderkrankung)
Wundlokalisation
Wunddauer
Rezidivanzahl
Wundgröße (Größte Länge und Breite, Wundtiefe, Taschen, Fisteln, Untertunnelungen)
Wundrand/-umgebung (unterminiert, mazeriert, neurotisch ödematös, gerötet)
Häufigste Gewebeart
Wundgeruch
Exsudation (Menge, Beschaffenheit, Farbe)
Infektionszeichen (Rötung, Schwellung, Überwärmung, Funktionseinschränkung, Schmerzen)

Was sind die Voraussetzungen der bildlichen Wunddokumentation und wie wird diese durchgeführt?

Hintergrund: Visualisierung der schriftlichen Dokumentation des aktuellen Wundzustands und Verdeutlichung des Heilungsverlaufs

Voraussetzungen

Aufklärung und Information des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin über die Fotoerstellung und deren Verbleib
Einholen der Zustimmung des Pflegeempfängers bzw. der Pflegeempfängerin oder gesetzlichen Betreuers bzw. Betreuerin und schriftliche Dokumentation in der Akte
Bei der Erstellung von Fotos vor Einverständniseinholung ist dieses rückwirkend einzuholen
Eindeutige Zuordnung des Fotos zu dem jeweiligen Pflegeempfänger bzw. der Pflegeempfängerin

Durchführung

Kenntlich machen der Wundgröße mit einem Einmalmaßband
Erstellen der Fotos nach der Wundreinigung
Vermeiden von Schattenbildung
Verwenden eines neutralen, ruhigen Hintergrundes
Achten auf ausreichende Bildschärfe
Achten auf gleiche Lichtverhältnisse, gleichen Abstand und gleichen Winkel
Wunde sollte mindestens 1/3 des Fotos einnehmen
Löschen der Fotos gleich nach dem Überspielen der Speicherkarte, wenn Digitalkameras von mehreren Bereichen genutzt werden

Literatur

Protz, K. & Timm, J. H. (2020): Wundmanagement. In: I care Pflege (S. 666-691). Stuttgart: Thieme.

Protz, K. (2017): Was gehört in die Wunddokumentation?. Die Schwester Der Pfleger, 9, 40-45.

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